療養の給付病気やケガをしたとき

病気やケガをしたとき 病気やけがをしたとき、健康保険で医療機関にかかる場合は、かかった医療費のうち法定自己負担分(2~3割)を窓口で支払えば診察や処置・投薬などの必要な療養が受けられます。残りの医療費は健康保険組合が「療養の給付」として負担します。

ただし業務中や通勤途中で負傷した場合などは健康保険を使うことはできません。

病院にかかる時に支払う医療費(法定負担)

外来・入院時の医療費負担割合

義務教育就学前
まで
義務教育就学後
~69歳
70歳以上75歳未満

外来・入院時
医療費負担額

2割負担 3割負担 現役並み所得者(※) 3割負担
一般(上記以外) 2割負担

(※)

平成14年10月1日以降に70歳になられる方には、窓口の負担割合を表示された「高齢受給者証」をお渡ししますので、被保険者証と併せて医療機関の窓口に提示して下さい。 提示されない場合は、医療機関で負担割合の判断ができないため、3割負担となります。

(※)

現役並み所得者とは、標準報酬月額28万円以上の被保険者と、その方の70歳以上75歳未満の被扶養者となります。 ただし下記のいずれかに該当する場合は、申請することにより一般扱い(2割負担)となります。
複数世帯の年収が520万円(単身者の場合383万円)未満の場合
被扶養者が後期高齢者医療制度の被保険者になることによって単身者の基準(年収383万円以上)に該当する被保険者について、世帯に他の70歳以上75歳未満の被扶養者がいない場合に、被扶養者であった人の収入を合算した年収が520万円未満の場合


入院時に支払う食費・居住費

入院したときは医療費の自己負担とは別に、食事の費用を自己負担することになっています。これを食事療養標準負担額といい、この標準負担額を超えた分は入院時食事療養費として現物給付され健康保険組合が負担します。

入院時における1食あたりの負担額

令和6年6月1日以降

70歳未満 70歳以上
75歳未満
一般 1食につき 490円 1食につき 490円
市区町村民税
非課税世帯
低所得者Ⅱ
(※1)
1食につき230円
(91日目以降180円)
1食につき230円
(91日目以降180円)
低所得者Ⅰ
(※2)
1食につき110円
指定難病・小児慢性特定疾病の患者 1食につき 280円

令和6年5月31日まで

70歳未満 70歳以上
75歳未満
一般 1食につき 460円 1食につき 460円
難病・小児慢性特定疾病患者 1食につき 260円 1食につき 260円
市区町村民税
非課税世帯
低所得者Ⅱ
(※1)
1食につき210円
(91日目以降160円)
1食につき210円
(91日目以降160円)
低所得者Ⅰ
(※2)
1食につき100円
指定難病・小児慢性特定疾病の患者 1食につき 260円

(※1)

低所得者Ⅱとは、低所得者Ⅰに該当しない市区町村民税非課税である被保険者とその被扶養者

(※2)

低所得者Ⅰとは、被保険者および被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない場合の被保険者とその被扶養者(収入が年金のみで単独世帯の場合、約80万円以下)

※負担した食事の費用(食事療養標準負担額)は高額療養費の支給対象にはなりません。


65歳以上の方が療養病床に入院したときの食費・居住費(生活療養標準負担額)

65歳以上の方が「療養病床」に入院した場合は、食費(食事代)の負担と、居住費(光熱水費相当額)の負担が必要になります。また「療養病床」とは、慢性的な病気で長期入院するためのベッドのことをいいます。

療養病床に入院した場合の負担額

令和6年6月1日以降

食費
(1食)
居住費
(1日)
課税世帯 入院時生活療養(Ⅰ)を算定する
医療機関に入院している者
(※1)
490円 370円
入院時生活療養(Ⅱ)を算定する
医療機関に入院している者
(※2)
450円 370円
市区町村民税
非課税世帯
低所得者Ⅱ 230円
(医療の必要性の高い方
91日目以降180円)
370円
低所得者Ⅰ 140円
(医療の必要性の高い方110円)
370円
指定難病・小児慢性特定疾病の患者 280円 0円

令和6年5月31日まで

食費
(1食)
居住費
(1日)
課税世帯 入院時生活療養(Ⅰ)を算定する
医療機関に入院している者
(※1)
460円 370円
入院時生活療養(Ⅱ)を算定する
医療機関に入院している者
(※2)
420円 370円
指定難病患者(※2) 260円 0円
市区町村民税
非課税世帯
低所得者Ⅱ 210円
(医療の必要性の高い方1日目以降160円)
370円
低所得者Ⅰ 130円
(医療の必要性の高い方100円)
370円
指定難病・小児慢性特定疾病の患者 260円 0円

(※1)

入院時生活療養(Ⅰ)を算定する医療機関とは、栄養管理師または栄養士による管理が行われている等、生活療養について一定の基準に適合しているものとして社会保険事務局に届けている医療機関のこと。

(※2)

入院時生活療養(Ⅰ)を算定する保険医療機関以外の医療機関のこと。

※負担した食事・居住費の費用(生活療養標準負担額)は高額療養費の支給対象にはなりません。


医療費負担額が高額になったとき

医療費負担額が自己負担限度額を超えると超えた分が高額療養費として給付されます。
(入院時食事療養費および入院時生活療養費は含まれません)

保険証が使える診療と、使えない診療

健康保険で診療を受けられるのは、症状のある病気やケガの場合(業務上以外)に限られています。

柔整師の施術、はり・きゅう、あんま・マッサージを受けたとき

医療機関で医師の同意があった場合のみ、健康保険の給付対象になります。

立替払いをしたとき(保険証紛失時、海外で診療、コルセット、ギプスなど)

診療費を全額支払い、後で健康保険組合に請求し払い戻しをうけることができます。本人・家族ともに7割が払い戻しとなります。療養費として払い戻しを受けることができます。

入院、転院等にかかる移送費

緊急やむを得ず入院や転院が必要となった場合には、移送にかかった費用の全額が健康保険組合で認められた場合に限り、健康保険組合に請求し払い戻しを受けることができます。

訪問看護・介護サービスを受けるとき

在宅で継続して療養(指定訪問看護事業者の訪問看護・介護サービス)を受けたときかかった費用から本人負担分を差し引いた健保組合負担分が支給されます。

特別な治療・サービスを受けるとき(高度医療・入院室料・歯の治療

基本的に新薬や新しい治療法など、医学的に価値の定まっていない医療については、全額自己負担となりますが、差額を負担するだけで治療サービスを受けることができる場合もあります。保険外併用療養費として健康保険組合が負担します。

公費負担で受けられる医療

場合によって国や地方公共団体が医療費の全額あるいは一部を公費で負担するケースがあります。

かかった医療費の確認がしたいとき

みなさんの医療費がいくらかかったかを、健康保険組合よりKOSMO Webにてお知らせいたします。