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A 【在職時】被保険者／被扶養者の変更

こんなときの申請 申請用紙名 申請書
（※申請書類印刷時は、白黒印刷推奨）
A-1 扶養家族を増やすとき
（※①、②両方提出）
扶養認定について 		①健康保険被扶養者異動届（増） 用紙 用紙 記入例
②健康保険被扶養者現況届 用紙 用紙 記入例
A-2 扶養者が退職し、被保険者の扶養に入るとき 雇用保険失業給付受給に関する念書 用紙 - 記入例
A-3 扶養家族を減らすとき 健康保険被扶養者異動届（減） 用紙 用紙 記入例
A-4 日本国内に住所を有しないが、日本国内に生活の基礎があると認められる者（一時的な海外渡航の方） 被扶養者国内居住要件の例外　該当届 用紙 用紙 記入例
A-5 氏名、生年月日に変更や訂正があったとき 健康保険氏名変更・生年月日訂正届 用紙 用紙 記入例
A-6 保険証をなくしたとき、毀損したとき 健康保険被保険者証滅失・毀損再交付申請書/届 用紙 用紙 記入例

B 【退職後】任意継続関連

こんなときの申請 申請用紙名 申請書
（※申請書類印刷時は、白黒印刷推奨）
B-1 退職後も引き続き当健保に加入するとき 任意継続・被保険者資格取得申請書 用紙 用紙 記入例
B-2 任意継続加入時、引き続き家族を扶養に入れるとき 任意継続・被扶養者異動届 用紙 用紙 記入例
B-3 新たに、扶養家族を増やすとき
（※①、②両方提出）
扶養認定について 		①健康保険被扶養者異動届（増） 用紙 用紙 記入例
②健康保険被扶養者現況届 用紙 用紙 記入例
B-4 扶養者が退職し、被保険者の扶養に入るとき 雇用保険失業給付受給に関する念書 用紙 - 記入例
B-5 日本国内に住所を有しないが、日本国内に
生活の基礎があると認められる者（一時的な海外渡航の方） 		被扶養者国内居住要件の例外　該当届 用紙 用紙 記入例
B-6 介護保険の適用を除外する手続きするとき 介護保険適用除外該当・不該当届 用紙 - -
B-7 任意継続を退会するとき 任意継続・被保険者資格喪失申出書 用紙 用紙 記入例
B-8 扶養家族を減らすとき 健康保険被扶養者異動届（減） 用紙 用紙 記入例
B-9 保険証をなくしたとき、毀損したとき 健康保険被保険者証滅失・毀損再交付申請書/届 用紙 用紙 記入例
B-10 任意継続時に氏名、住所等の変更があったとき 任意継続・届出内容変更申請書(氏名、住所等) 用紙 用紙 記入例

C 高額療養費制度

こんなときの申請 申請用紙名 申請書
（※申請書類印刷時は、白黒印刷推奨）
C-1 入院費用の窓口支払を自己負担限度額までにするとき
《「限度額適用認定証」交付申請》 		健康保険限度額適用認定証交付申請書 用紙 用紙 記入例

D 傷病手当金

こんなときの申請 申請用紙名 申請書
（※申請書類印刷時は、白黒印刷推奨）
D-1 被保険者が病気やケガで働けないとき 傷病手当金請求書 用紙 用紙 記入例
D-2 （上記申請の初回申請のとき） 同意書（初回申請時のみ） 用紙 - 記入例

E 療養費

こんなときの申請 申請用紙名 申請書
（※申請書類印刷時は、白黒印刷推奨）
E-1
  • 保険証不携帯で病院を受診し、10割支払ったとき
  • 前保険資格喪失後に前保険証を使用し、受診したとき
 療養費支給申請書（立替払用） 用紙 用紙 記入例
E-2 治療用装具を作製したとき
（医師の意見および装具装着証明書、領収書の添付が必要） 		①療養費支給申請書 用紙 用紙 記入例
②装具作製確認書 用紙 - 記入例
③療養費支給申請写真添付台紙 用紙 用紙 記入例
E-3 治療用眼鏡・コンタクトレンズを作製したとき
（領収書、治療用眼鏡等の作成指示書、検査結果の写しが必要） 		療養費支給申請書 用紙 用紙 記入例
E-4 四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき 療養費支給申請書 用紙 用紙 記入例
E-5 病院を通じて生血液を買って輸血したとき 療養費支給申請書 用紙 用紙 記入例
E-6 医師の同意を得て、はりきゅうの施術を受けたとき
（領収書の添付が必要） 		①はりきゅう療養費支給申請書 用紙 用紙 記入例
②医師の同意書 用紙 - -
E-7 医師の同意を得て、あん摩マッサージの施術を受けたとき
（領収書の添付が必要） 		①あん摩マッサージ療養費支給申請書 用紙 用紙 記入例
②医師の同意書 用紙 - -

F 埋葬料／埋葬費

こんなときの申請 申請用紙名 申請書
（※申請書類印刷時は、白黒印刷推奨）
F-1 被保険者や当健保の扶養家族が死亡したとき 埋葬料(費)請求書 用紙 用紙 記入例

G 出産関連

こんなときの申請 申請用紙名 申請書
（※申請書類印刷時は、白黒印刷推奨）
G-1 直接支払制度等を利用せず、出産費用を請求するとき 出産育児一時金支給請求書 用紙 用紙 記入例
G-2 出産育児一時金等で受取代理制度を利用するとき 出産育児一時金等請求書（受取代理用） 用紙 - 記入例
G-3 出産費用が出産育児一時金より少なく、差額請求するとき 出産育児一時金等内払金支払依頼書 用紙 用紙 記入例
G-4 産前産後休暇中に、出産のため仕事を休んで、事業主から報酬が受けられないとき《被保険者のみ》 出産手当金請求書 用紙 用紙 記入例

H 第三者行為他

こんなときの申請 申請用紙名 申請書
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H-1 自動車事故等、相手がいるケガのとき 第三者行為による傷病届一式 用紙 - 記入例