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健康保険に関する手続き一覧
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ダウンロード不可は、ホームページよりダウンロードできません。各事業所に備え付けの届出用紙をご利用下さい。

被保険者の皆様へ
各申請書等は事業所の人事担当経由で提出して下さい。 (ブラザー工業については各職場の庶務経由)

申請用紙名 ダウンロード 簡易説明
申請書 記入例
健康保険被扶養者異動届
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[117KB]
記入例ダウンロード

[130KB]
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[129KB]
新たに扶養家族が増えたり減ったりしたとき
詳しくはこちら
被扶養者現況届・生計維持に関する証明書 PDFダウンロード
[99KB]
記入例ダウンロード
[126KB]
 
生計維持に関する証明書(単票) PDFダウンロード
[15KB]
記入例ダウンロード
[115KB]
 
雇用保険失業給付受給に関する念書 PDFダウンロード
[73KB]
記入例ダウンロード
[101KB]
 
健康保険氏名変更・生年月日訂正届 PDFダウンロード
[11KB]
記入例ダウンロード
[16KB]
名前が変わったとき、生年月日の訂正をするとき
健康保険被保険者証滅失・毀損再交付申請書/届 PDFダウンロード
[17KB]
記入例ダウンロード
[19KB]
保険証を紛失・破損し再発行をしたいとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 PDFダウンロード
[76KB]
記入例ダウンロード
[110KB]
退職後引き続き健康保険に加入するとき
介護保険適用除外該当・不該当届 PDFダウンロード
[14KB]
  介護保険の適用を除外する手続
(被保険者・家族)出産育児一時金支給請求書 PDFダウンロード
[18KB]
記入例ダウンロード
被保険者
[162KB]
記入例ダウンロード
家族
[176KB]
直接支払制度を利用しないとき
(被保険者・家族)出産育児一時金等内払金支払依頼書 PDFダウンロード
[64KB]
記入例ダウンロード
被保険者
[118KB]
記入例ダウンロード
家族
[116KB]
直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき
育児休業取得者申出書 ダウンロード不可   育児休業中の保険料免除申請
育児休業取得者終了届 ダウンロード不可   育児休業中の保険料免除終了手続(終了日を変更するとき)
出産手当金請求書 PDFダウンロード
[16KB]
記入例ダウンロード
[125KB]
被保険者が出産したとき
産前産後休業終了時報酬月額変更届 ダウンロード不可   産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業を開始した場合は提出不可
産前産後休業取得者申出書 ダウンロード不可   産前産後休業期間中に提出
産前産後休業取得者変更(終了)届 ダウンロード不可   出産予定日どおりに出産した場合は提出不要
・傷病手当金請求書
・同意書(初回申請時のみ)
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[112KB]
記入例ダウンロード
[165KB]
被保険者が病気やケガで働けないとき
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[79KB]
記入例ダウンロード
[82KB]
・被保険者・被扶養者療養費支給申請書
・療養費支給申請別紙
(治療用装具等を作成したときのみ添付)
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[17KB]
記入例ダウンロード
[156KB]
立替払いをしたとき
PDFダウンロード
[17KB]
記入例ダウンロード
[155KB]
治療用装具を作成したとき
「療養費支給申請別紙」添付
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[84KB]
記入例ダウンロード
[548KB]
PDFダウンロード
[17KB]
記入例ダウンロード
[157KB]
小児弱視治療用眼鏡等を作成したとき
被保険者・被扶養者療養費支給申請書
〈はりきゅう用〉
〈あん摩マッサージ用〉
はりきゅう用 〈はりきゅう用〉
〈あん摩マッサージ用〉
立替払いをしたとき
PDFダウンロード
[197KB]
記入例ダウンロード
[402KB]
あん摩マッサージ用
PDFダウンロード
[200KB]
記入例ダウンロード
[406KB]
埋葬料(費)請求書 PDFダウンロード
[16KB]
記入例ダウンロード
埋葬費
[105KB]
被保険者が死亡したとき
記入例ダウンロード
埋葬料
[101KB]
家族埋葬料請求書 PDFダウンロード
[15KB]
記入例ダウンロード
[94KB]
被扶養者が死亡したとき
第三者行為による傷病届一式 PDFダウンロード
[648KB]
記入例ダウンロード
[267KB]
自動車事故等、相手がいるケガのとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書 PDFダウンロード
[12KB]
記入例ダウンロード
[97KB]
入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき
高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 PDFダウンロード
[19KB]
  医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が高額になったとき
記入例ダウンロード
[133KB]
高額介護合算療養費支給 記入例
記入例ダウンロード
[130KB]
自己負担額証明書 記入例
高額医療費貸付申込書 ダウンロード不可 ダウンロード不可 高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき。詳しくは健康保険組合へお問い合わせください。
出産費貸付金貸付申込書 ダウンロード不可 ダウンロード不可 出産育児一時金・家族出産育児一時金の支払を受けられるまでの間、出産の支払に充てるための資金の貸付を申し込むとき
詳しくはこちら
出産費貸付金借用書 ダウンロード不可 ダウンロード不可

被扶養者認定に必要な提出書類
「被保険者・被扶養者の資格喪失証明書」が必要な場合は、必要の都度健康保険組合にご依頼ください。
「その他の証明書類」は、既定の証明書類がある場合、本人記入個所を記入後返送先をメモに明記し添付してください。
  詳しくはこちらをご覧くださいGO