Home >> 各種申請方法・申請用紙 >> 健康保険に関する手続き
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 は、ホームページよりダウンロードできません。各事業所に備え付けの届出用紙をご利用下さい。 |
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| 申請用紙名 | ダウンロード | 簡易説明 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 申請書 | 記入例 | ||||
| 健康保険被扶養者異動届 |
[110KB] |
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新たに扶養家族が増えたり減ったりしたとき 詳しくはこちら |
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| 被扶養者現況届 | [21KB] |
[23KB] |
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| 生計維持に関する証明証 | [15KB] |
[18KB] |
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| 健康保険氏名変更・生年月日訂正届 | [11KB] |
[16KB] |
名前が変わったとき、生年月日の訂正をするとき | ||
| 健康保険被保険者証滅失・毀損再交付申請書/届 | [17KB] |
[19KB] |
保険証を紛失・破損し再発行をしたいとき | ||
| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | [14KB] |
[18KB] |
退職後引き続き健康保険に加入するとき | ||
| 介護保険適用該当・不該当除外届 | [14KB] |
介護保険の適用を除外する手続 | |||
| (被保険者・家族)出産育児一時金支給請求書 | [18KB] |
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直接支払制度を利用しないとき | ||
| (被保険者・家族)出産育児一時金等内払金支払依頼書 | [64KB] |
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直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき | ||
| 育児休業取得者申出書 | |
育児休業中の保険料免除申請 | |||
| 育児休業取得者終了届 | |
育児休業中の保険料免除終了手続（終了日を変更するとき） | |||
| 出産手当金請求書 | [16KB] |
[20KB] |
被保険者が出産したとき | ||
| 傷病手当金請求書 | [24KB] |
[145KB] |
被保険者が病気やケガで働けないとき | ||
| 被保険者・被扶養者療養費支給申請書 | [17KB] |
[20KB] |
立替払いをしたとき | ||
[20KB] |
治療用装具を作成したとき | ||||
[20KB] |
小児弱視治療用眼鏡等を作成したとき | ||||
| 埋葬料(費)請求書 | [16KB] |
[19KB] |
被保険者が死亡したとき | ||
| 家族埋葬料請求書 | [15KB] |
[17KB] |
被扶養者が死亡したとき | ||
| 第三者行為による傷病届一式 | [92KB] |
[252KB] |
自動車事故等、相手がいるケガのとき | ||
| 健康保険限度額適用認定証交付申請書 | [12KB] |
[97KB] |
入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき | ||
| 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 | [19KB] |
医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が高額になったとき | |||
[133KB] |
高額介護合算療養費支給 記入例 | ||||
[130KB] |
自己負担額証明書 記入例 | ||||
| 高額医療費貸付申込書 | [116KB] |
[86KB] |
高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき | ||
| 出産費貸付金貸付申込書 | [16KB] |
[17KB] |
出産育児一時金・家族出産育児一時金の支払を受けられるまでの間、出産の支払に充てるための資金の貸付を申し込むとき 詳しくはこちらへ |
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| 出産費貸付金借用書 | [11KB] |
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| ★ | 「被保険者・被扶養者の資格喪失証明書」が必要な場合は、必要の都度健康保険組合にご依頼ください。 |
| ★ | 「その他の証明書類」は、既定の証明書類がある場合、本人記入個所を記入後返送先をメモに明記し添付してください。 |
詳しくはこちらをご覧ください |
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