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立替払いをしたとき
 やむを得ず保険医療機関以外で診療を受けたり、被保険者証を提示せず自費で治療を受けたときや、コルセット、血液代等の必要性が認められた場合、本人が一時立て替え払いし、事後に請求することにより、被保険者負担額を控除した額が払い戻しされます。

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提出書類 提出期限 補足・注意事項
●被保険者・被扶養者療養費支給申請書
PDFダウンロード [17KB]記入例ダウンロード [31KB]
●治療用装具等の場合
「療養費支給申請別紙」添付
PDFダウンロード [83KB]記入例ダウンロード [548KB]
事態発生後速やかに 病院で支払ったときの領収書、診療(調剤)報酬明細書(レセプト)等の添付書類をそろえる。

●治療用装具等の場合
「療養費支給申請別紙」 添付してください
●被保険者・被扶養者療養費支給申請書
PDFダウンロード [197KB]記入例ダウンロード [402KB]
〈はりきゅう用〉
事態発生後速やかに 〈はりきゅう用〉
〈あん摩マッサージ用〉
鍼灸院等で支払った領収書(1カ月毎全部)、同意書等添付してください。
●被保険者・被扶養者療養費支給申請書
PDFダウンロード [200KB]記入例ダウンロード [406KB]
〈あん摩マッサージ用〉


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被保険者の皆様へ
各申請書等は事業所の人事担当経由で提出して下さい。 (ブラザー工業については各職場の庶務経由)