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新たに扶養家族にしたいとき
下記事由別の要領に従い健康保険組合にて手続きください。
申請書類、添付書類等に不備がある場合は認定できませんので
ご注意ください。(詳しくは健康保険組合へお問い合わせ下さい)

被保険者の皆様へ
各申請書等は事業所の人事担当経由で提出して下さい。 (ブラザー工業については各職場の庶務経由)
1結婚して配偶者を被扶養者にしたいとき
提出書類 提出期限 補足・注意事項
●健康保険被扶養者異動届
PDFダウンロード [117KB] 記入例ダウンロード [130KB]
事態発生後速やかに 「被扶養者認定に必要な提出書類」
(所得証明証等)
2配偶者が出産、その子供を被扶養者にしたいとき
     分娩機関にて採用している制度をご確認ください。
提出書類 提出期限 補足・注意事項
●健康保険被扶養者異動届
PDFダウンロード [117KB] 記入例ダウンロード [130KB]
事態発生後速やかに  
【1】直接支払制度を利用する場合
@ 分娩費用が出産育児一時金(42万円)以上だった場合
・・・出産育児一時金の申請は必要ありません。
A 分娩費用が出産育児一時金(42万円)未満だった場合
・・・差額分を健保に申請してください。
出産育児一時金内払金支払依頼書
[65KB] 記入例ダウンロード [116KB]

【添付書類】

(1) 合意文書のコピー
(2) 領収・明細書のコピー
産科医療補償制度加入の分娩機関で出産した場合は、所定スタンプの押印が必要。

事態発生後速やかに 分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合提出して下さい。
詳しいページへ
【2】受取代理制度を利用する場合
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
PDFダウンロード 記入例ダウンロード
出産予定日
2ヶ月前から出産日まで
出産育児一時金等を事前に申請することにより、健康保険組合が出産費用を直接医療機関等へ支払います。(平成23年4月以降の出産が対象です。)

受取代理制度とは、年間の分娩件数が少なくあらかじめ厚生労働省に届出を行っている分娩機関でのみ利用できる制度です。
【3】直接支払制度もしくは受取代理制度を利用しない場合
被保険者・家族出産育児一時金支給請求書
PDFダウンロード [18KB] 記入例ダウンロード [176KB]

【添付書類】

(1) 合意文書のコピー
(2) 領収・明細書のコピー
産科医療補償制度加入の分娩機関で出産した場合は、所定スタンプの押印が必要。

事態発生後速やかに ※当請求書内に医師または助産師の証明をもらう、もしくは医師又は助産師が発行した証明等が必要となります。
詳しいページへ

3上記(1)(2)以外の事由により親族を被扶養者にしたいとき
提出書類 提出期限 補足・注意事項
●健康保険被扶養者異動届
PDFダウンロード [117KB] 記入例ダウンロード [129KB]
事態発生後速やかに  
●生計維持に関する証明書(単票)
 PDFダウンロード [15KB] 記入例ダウンロード[115KB]
事態発生後速やかに
「被扶養者認定に必要な提出書類」
●被扶養者現況届・生計維持に関する証明書
PDFダウンロード [99KB] 記入例ダウンロード [126KB]
事態発生後速やかに
「被扶養者認定に必要な提出書類」


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被保険者の皆様へ
各申請書等は事業所の人事担当経由で提出して下さい。 (ブラザー工業については各職場の庶務経由)